ヘテロクリニック

頭部超音波マッサージャー Ultra Ma (Model UM-123x)使用に関する問診フォーム

本フォームは、頭部超音波マッサージャー Ultra Ma (Model UM-123x)の使用に関する問診フォームです。

オンライン相談にて使用許諾に関する最終確認後、Model UM-123xの使用に関して問題ないことが確認されましたら使用許諾書を発行します。

【事業者】
氏名(名称):ヘテロクリニック
住所:神奈川県鎌倉市長谷2-9-11-5
電話番号:0467-53-8731
E-mail: info@hetero-clinic.com
契約担当者:木ノ本 景子

 

お名前
ふりがな
生年月日
治療中の病気
既往歴
内服中の薬

★以下の項目に該当する場合は使用できません。
該当していない項目にチェックしてください。

 

【使用当日の注意事項】

妊婦及び妊娠の疑いのある方、38度以上の発熱がある方、頭部打撲1週間以内の方、頭痛やめまいがある方はご使用にはなれません。
新たに病気を発症された方は、使用に関して主治医にご相談ください。

 

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