頭部超音波マッサージャー Ultra Ma (Model UM-123x)使用に関する問診フォーム 本フォームは、頭部超音波マッサージャー Ultra Ma (Model UM-123x)の使用に関する問診フォームです。 オンライン相談にて使用許諾に関する最終確認後、Model UM-123ｘの使用に関して問題ないことが確認されましたら使用許諾書を発行します。 【事業者】 氏名（名称）：ヘテロクリニック 住所：神奈川県鎌倉市長谷2-9-11-5 電話番号：0467-53-8731 E-mail: info@hetero-clinic.com 契約担当者：木ノ本 景子 お名前必須 ふりがな必須 生年月日必須 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 治療中の病気必須 既往歴必須 内服中の薬必須 ★以下の項目に該当する場合は使用できません。 該当していない項目にチェックしてください。 ペースメーカー、埋め込み型除細動器など電磁障害の影響を受けやすい体内型医療用機器を使用している 最近手術を受けた てんかん発作の既往がある 脳血管のクリッピングがある 慢性硬膜下血腫を指摘されている 【使用当日の注意事項】 妊婦及び妊娠の疑いのある方、38度以上の発熱がある方、頭部打撲1週間以内の方、頭痛やめまいがある方はご使用にはなれません。 新たに病気を発症された方は、使用に関して主治医にご相談ください。 使用当日の注意事項を守り、自己責任で使用します。 ご入力いただいた個人情報の取り扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご覧ください。
