一般外来のご予約 お名前必須 ふりがな必須 メールアドレス必須 郵便番号必須 例：100-1111 ご住所必須 お電話番号必須 例：090-1234-5678 診療種類必須 初診 50分 再診 20分 40分 60分 再診（オンライン） 20分 40分 60分 【注意1】一般外来再診の場合 備考欄に希望時間をお書きください。（例：40分間希望） 【注意2】備考欄に希望の担当医師名をお書きください。 【注意3】再診（オンライン）の場合 Zoom希望の場合は、備考欄にその旨をお書きください。 （記載のない場合、電話での対応となります） 第一希望日時必須 例：2018/3/1 10:00 第ニ希望日時 例：2018/3/2 10:00 第三希望日時 例：2018/3/3 10:00 備考 ご入力いただいた個人情報の取り扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご覧ください。
