感情カウンセリング「通常セッション」のお申し込み（木ノ本 景子） 本フォームは、感情カウンセリング「通常セッション」にお申込みいただくためのお申し込みフォームです。 入力内容を確認後、提供者より電子メールにてお申込み承諾のご連絡をいたします。 提供者からのお申込み承諾のご連絡をもって、契約成立となります。 【事業者】 氏名（名称）：ヘテロクリニック 住所：神奈川県鎌倉市長谷2-9-11-5 電話番号：0467-53-8731 E-mail: info@hetero-clinic.com 契約担当者：木ノ本 景子 お名前必須 ふりがな必須 生年月日必須 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 メールアドレス必須 郵便番号必須 例：100-1111 ご住所必須 お電話番号必須 例：090-1234-5678 セッション必須 感情カウンセリング「通常セッション」（対面） 感情カウンセリング「通常セッション」（非対面：電話） 感情カウンセリング「通常セッション」（非対面：zoom） 提供日必須 例：2018/3/1 10:00 費用必須 支払方法必須 振込 現金 感情カウンセリング「通常セッション」（非対面）を選択した方は振込でお願いします。 支払回数及び支払期限必須 一括払い 2020年 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日までに支払うものとする 備考 返品に関する事項：役務提供契約につき法定返品権はなく、提供後の返金もなし。 申込みの有効期限：本申込みに際する正式案内のメール到着より7日以内。 商品の売買契約を二回以上継続して締結する場合の販売条件：定期購入のサービスではないため、該当なし。 販売数量の制限等特別の販売条件：該当なし。 請求により送付する書面の価格：該当なし。 本フォームより送信いただいた個人情報は、感情カウンセリング通常セッションに関するご案内に使用いたします。 また、認定機関である感情カウンセラー協会と共有いたします。 感情カウンセリング「通常セッション」についての重要事項に承諾した上で、自己責任で申し込みます。 感情カウンセリング「通常セッション」についての重要事項 ご入力いただいた個人情報の取り扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご覧ください。
