ヘテロクリニック

新型コロナウイルスPCR検査のお申し込み

本フォームは、新型コロナウイルスPCR検査(結果証明書付き)にお申込みいただくためのお申し込みフォームです。

入力内容を確認後、担当者より電子メールにてお申込み承諾と来院日時調整と価格の確認のご連絡をいたします。
提供者からのお申込み承諾のご連絡をもって、契約成立となります。

来院日が確定しましたら、電子メールにて
・振込先(事前振込み希望の場合)
・唾液採取に関する注意事項
・来院時の注意事項
をお伝えします。

事前に検査キットの郵送を希望される方は、振り込みが確認できてから自宅に郵送します。
自宅以外の場所への検査キットの郵送を希望される方は事前にお知らせください

【事業者】
氏名(名称):ヘテロクリニック
住所:神奈川県鎌倉市長谷2-9-11-5
電話番号:0467-53-8731
E-mail: info@hetero-clinic.com
契約担当者:木ノ本 景子

 

お名前
ふりがな
生年月日  例:1970/1/1
メールアドレス
郵便番号  例:100-1111
ご住所
お電話番号  例:090-1234-5678
検査方法
来院日(第一希望 )  例:2021/8/1 10:00
来院日(第二希望 )  例:2021/8/1 11:00
来院日(第三希望 )  例:2021/8/1 13:00
支払方法

※事前の検査キット郵送希望の方は事前振り込みをお選びください

※5回回数券利用の方は事前振込みを選び、備考欄に回数券利用とお書きください

支払回数 一括払い
結果証明書付き20,000円(税込)
時間外対応 追加費用 2,000円(税込)
緊急対応(3時間以内に結果報告)  追加費用 3,000円(税込)
5回回数券(1回分の結果証明書付き) 80,000円(税込)
備考

・ご家族での検査希望の方は、お名前のところに代表者の名前をお書きいただき、こちらに代表者以外の検査を受ける方全てのお名前をお書きください。

・症状がある方はこちらにお書きください

  • 返品に関する事項:役務提供契約につき法定返品権はなく、提供後の返金もなし。
  • 申込みの有効期限:本申込みに際する正式案内のメール到着より7日以内。
  • 商品の売買契約を二回以上継続して締結する場合の販売条件:定期購入のサービスではないため、該当なし。
  • 販売数量の制限等特別の販売条件:該当なし。
  • 請求により送付する書面の価格:該当なし。

本フォームより送信いただいた個人情報は、ヘテロクリニックに関するご案内に使用いたします。

注意事項

当院は保険診療を行っておりません。
症状(発熱、咳嗽等の感冒症状、嗅覚・味覚障害)が出現して2~9日以内の方は、保険診療でPCR検査を受けられる可能性があります。
保険診療での検査をご希望の場合は別の医療機関を受診してください。

症状(発熱、咳嗽等の感冒症状、嗅覚・味覚障害)がある方へ
備考欄に記載してください。

濃厚接触者の場合
お近くに感染者が発生し濃厚接触した方は、まずはお住まいの地区の保健所へご連絡ください。
行政検体として公費でPCRが受けられます。

結果証明書の内容
PCR検査結果(陰性・陽性)を記載いたします。
PCR検査陰性であっても新型コロナウイルス感染症を完全に否定することはできません(偽陰性が存在しうる)。

「新型コロナウイルス感染症ではないと診断する」といった確定的な診断書の記載を行うことはできませんのであらかじめご了承ください。

PCR検査精度について
PCR検査は、「感度:感染している人が検査で陽性と判定できる確率」や、「特異度:感染していない人が陰性と判定できる確率」に限界がある検査です。
そのため、検体の採取日や個人差等で結果が偽陰性となる場合があります。
「陰性」の結果が新型コロナウイルスを完全に否定するものではないことをご了承ください。
検査結果にかかわらず引き続き感染予防に努めてください。

PCRの結果が陽性になった場合
感染症法により無症候性病原体保有者としての保健所に届け出を行う必要が生じます。
以降は感染者として保健所の指示に従うことをご同意下さい。
陽性になった場合は、海外渡航・就労はできません。

 

ご入力いただいた個人情報の取り扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご覧ください。

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